Syvällinen sairausvakuutuksen historia Yhdysvalloissa

Yksi Yhdysvaltojen suurimmista rahoituslaitoksista on sairausvakuutusala. Suurin osa kokoaikaisista työntekijöistä voi saada sairausvakuutuksen työnantajansa kautta, kun taas eläkkeellä olevat, työttömät, vammaiset sotilasveteraanit tai pienituloiset työntekijät voivat saada joko sairausvakuutuksen tai suoraa terveydenhuoltoa valtion tuella. Kiistanalainen on se, että Yhdysvallat on edelleen yksi harvoista kehittyneistä maista, joissa useimpien työvoiman kansalaisten odotetaan ostavan omat sairausvakuutussuunnitelmansa joko sairausvakuutusmarkkinoilla tai työnantajiensa kautta. Monet pitävät sairausvakuutusta monimutkaisena ja etsivät järjestelmään uudistuksia. Milloin sairausvakuutus alkoi, miten se on kehittynyt ja millaiseksi uudistajat haluavat sen kehittyvän?

Pre-Insurance Health Care & Government Authority Yhdysvalloissa

Sairausvakuutus on suhteellisen uusi käsite historiassa. Ennen 1900-luvun alkua , lähes kaikki terveydenhuolto maksettiin myyntipisteessä, ja siellä oli käytännöllisesti katsoen ei mitään hallituksen määräyksiä . Vasta vuoden 1910 tienoilla virallisella sairaanhoidolla oli mitattavasti suurempi terveysvaikutus kuin virallisen hoidon hakematta jättäminen, ja lääkäreiden koulutus oli usein rentoa ja sääntelemätöntä. Sinä vuonna, Flexnerin raportti mullisti lääketieteellisen koulutuksen nostamalla akateemisia standardeja ja kannustamalla kumppanuuksia sairaaloiden kanssa tosielämän koulutukseen. The rautatieteollisuus johti maata kehittämään työntekijöiden terveysohjelmia työntekijöiden tuottavuuden ylläpitämiseksi.

Vaikka progressiivisen aikakauden uudistajat vaativat jo valtion sairausvakuutusta Euroopan vaikutuksesta, sairausvakuutusuudistukset olivat vaikeita, koska liittovaltion hallituksella oli vain vähän valtaa terveydenhuollossa. Terveydenhuoltoa ei mainita asiakirjassa Yhdysvaltain perustuslaki , mikä tarkoittaa, että se on yksittäisten osavaltioiden provinssi (kuten Bill of Rights'n kymmenennessä lisäyksessä todetaan). Tämä on vaikeuttanut sairausvakuutusuudistuksen täytäntöönpanoa kansallisella tasolla ja jopa johtanut siihen ehdottaa uutta perustuslain muutosta sisällyttää terveydenhuoltoon. Liittovaltion sairausvakuutuksen sääntely on epäsuoraa osavaltioissa, joilla on viranomaisvalvonta .

1929: Sairaalavakuutus syntyy

Koska amerikkalaiset käyttivät muodollista sairaanhoitoa melko vähäistä ja satunnaista 1920-luvulle asti, moderni, ennakkoon maksettu sairausvakuutus – jossa osallistujat maksoivat kuukausittain vakuutusmaksut ennen sairaanhoitoa – ensin ilmestyi vuonna 1929 . Koulujen opettajat Dallasissa, Texasissa maksoivat 6 dollaria vuodessa saada sairaalahoitovakuutus . Sairaalat pitivät tästä suunnitelmasta, koska sairaalahoitoa tarvittiin harvoin, joten kiinteä maksu oli luotettava tulonlähde. Vuonna 1934 kaupalliset vakuutusyhtiöt alkoivat myydä tätä sairaalahoitopalvelua muilla markkinoilla. Sairaalat hyväksyivät tämän järjestelyn, koska jatkuvan suuren laman takia , sairaaloiden käyttöaste laski 1920-luvun lopusta.

Sairaalavakuutusta ei alun perin pidetty todellisena vakuutuksena, vaan pikemminkin prepaid-palvelupaketina. New Yorkin osavaltio julisti sen kuitenkin vakuutukseksi vuonna 1933, ja 25 osavaltiota oli seurannut esimerkkiä vuoteen 1939 mennessä. Tämä asetti sairaalavakuutuksen osavaltion vakuutussääntelyviranomaisen alaisuuteen. Sairaalavakuutus alkoi tuolloin laajentua kattamaan myös muut kuin kiireelliset leikkaukset, koska nämä olivat erillisiä yksittäisiä tapahtumia. Myös tänä aikana sairaalavakuutuksen jakoi paikallisiin monopoleihin American Hospital Association (AHA), joka määräsi, että vakuutussuunnitelmat eivät voi kilpailla keskenään; Tämä kumottiin perustuslain vastaisena vuonna 1943.

Toinen maailmansota: Palkkavalvonta johtaa etuuskilpailuun

Toisen maailmansodan aikana , liittovaltion hallitus otti ennennäkemätön talouden valvonta varmistaakseen riittävät resurssit sotatoimiin. Lokakuussa 1942 Yhdysvaltain presidentti Franklin D. Roosevelt (FDR) jäädytti palkat minimoidakseen inflaation ja varmistaakseen tuotannon. Työnantajat saivat kuitenkin edelleen tarjota erilaisia ​​luontoisetuja, mukaan lukien työnantajan tarjoama sairausvakuutus. Tämä johti nopeasti työnantajan rahoittaman sairausvakuutuksen massiiviseen laajentamiseen… Internal Revenue Service (IRS) auttoi päättämään, että työnantajan rahoittaman vakuutuksen tulisi olla pidettiin verottomana vuonna 1943 .

Työnantajakilpailu työntekijöistä ja sairausvakuutuksen veroton asema tekivät siitä paljon helpompaa ja halvempaa ihmisille hanki työnantajan rahoittama sairausvakuutus kuin ostaa yksityisiä vakuutussuunnitelmia. Tästä alkoi perinne, jossa useimmat työikäiset aikuiset Yhdysvalloissa valitsivat työnantajan tukeman terveydenhuollon. Jotkut työntekijät saivat tämän suojan ilmaiseksi, ja työnantaja maksaa kaikki työntekijän vakuutusmaksut, kun taas toisten on jaettava kustannukset. Kaikilla toimialoilla, työnantajat keskimäärin noin 80 prosenttia työntekijän sairausvakuutusmaksun kustannuksista, mikä tarkoittaa, että loput 20 prosenttia vähennetään työntekijän palkasta.

1945: Harry S. Truman ehdottaa yleistä terveydenhuoltoa

Syksyllä 1945, muutama kuukausi toisen maailmansodan päättymisen jälkeen, Yhdysvaltain uusi presidentti Harry S. Truman ehdotti yhden maksajan terveydenhuoltosuunnitelmaa . Viiden kohdan suunnitelma, joka lisäisi myös lääketieteellisen koulutuksen ja lääketieteellisen tutkimuksen rahoitusta, liitettiin lakiehdotukseen, joka oli osa sosiaaliturvan laajentamista. Kuitenkin monien vuosien kohonneiden valtion menojen jälkeen (New Deal, jota seurasi välittömästi toinen maailmansota) kaikkia verojen lisäkorotuksia vastustettiin jyrkästi. Vuonna 1946 republikaanit otti kongressin hallintaansa takaisin ja auttoi myöhemmin kumoamaan Trumanin ehdotuksen, joka oli rakentunut aikaisempi työ FDR ja Wagner-Murray-Dingell Bill.

Trumanin tuki julkiselle terveydenhuollolle juontui hänen palvelukseensa ensimmäisessä maailmansodassa, jossa hän hämmästyi siitä, kuinka monia miehiä pidettiin lääketieteellisesti kelvollisina palvelukseen. Hän taisteli kovaa hänen terveydenhuoltosuunnitelmastaan ​​presidenttinä, mutta American Medical Association (AMA) ja antikommunistit vastustivat häntä. AMA väitti, että lääkärit menettäisivät itsenäisyytensä suunnitelman mukaisesti, ja antikommunistit arvostelivat ehdotusta 'sosialisoituneena lääketieteenä'. .” Vaikka demokraatit valtasivat kongressin takaisin vuonna 1948, etelän konservatiiviset demokraatit ('etelädemokraatit') eivät enää olleet halukkaita tukemaan New Deal -tyyppistä lainsäädäntöä. Trumanin tavoite yhden maksajan terveydenhoidosta valtion ylläpitämän sairausvakuutuksen kautta, joka todennäköisesti liittyy sosiaaliturvaan, epäonnistui.

1965: Medicare & Medicaid perustettiin

Kaksikymmentä vuotta sen jälkeen kun presidentti Truman ehdotti yleistä, hallituksen ylläpitämää sairausvakuutusta, hänen seuraajansa demokraattinen Lyndon B. Johnson saavutti osittaisen voiton Medicare and Medicaid Act 1965 . Valtion tuen tarve vanhusten terveydenhuoltokustannuksiin oli tullut merkittäväksi, koska iäkkäiden amerikkalaisten määrä on kasvanut nopeasti viime vuosikymmeninä. Vaikka monet yli 60-vuotiaat amerikkalaiset olivat eläkkeellä, sairaanhoidon kustannukset nousivat noin seitsemän prosenttia vuosittain. Yksityiset vakuutusyhtiöt eivät halunneet tarjota kattavaa sairausvakuutusta näille 7-vuotiaille (ja sitä vanhemmille), koska heidän terveydenhuoltotarpeensa oli kohonnut työikäisiin kansalaisiin verrattuna. Vuodesta 1960 alkaen vanhusten terveydenhuolto oli kongressin tärkein kotimainen kysymys.

Medicare oli suuri hallituksen ylläpitämä sairausvakuutusohjelma, joka kattoi kaiken perusterveydenhuollon 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille tuloista riippumatta. Vuonna 1972 se laajennettiin koskemaan joitakin vammaisia, mutta alle 65-vuotiaita ihmisiä. Medicaid sisällytettiin ohjelmaan, joka liittyy köyhyyden lievittämiseen. saa käteistä apua , vaikka se myöhemmin laajennettiin koskemaan joitakin (hieman) köyhyystason yläpuolella olevia ryhmiä, kuten huollettavana olevia yksinhuoltajaäitejä, raskaana olevia naisia ​​ja vammaisia. Vuonna 1997 lasten sairausvakuutusohjelma (CHIP) perustettiin osaksi Medicaidia, jotta se tarjoaisi enemmän vakuuttamattomille lapsille Yhdysvalloissa vakuuttamalla noin yhden seitsemästä nuoresta.

Vietnamin sodan jälkeinen: VA Medical Caren laajentaminen

Kolmas ryhmä, joka tarvitsi valtion apua terveydenhuollossa, olivat sotilasveteraanit, joista monet olivat vammautuneet asepalveluksensa aikana ja vaativat laajaa hoitoa. Nykyaikainen veteraanihallinto alkoi ensimmäisen maailmansodan jälkeen , ja hallitus vannoi pitävänsä parempaa huolta veteraaneista surullisen kuuluisan Bonus Marchin 1932 jälkeen suuren laman aikana. VHA, Veterans Health Administration, hallinnoi sairaaloiden verkostoa, joka oli erikoistunut veteraanien ainutlaatuisiin sairaanhoidon tarpeisiin, mukaan lukien ensimmäisen maailmansodan myrkkykaasualtistus. Veteraanit tarpeet laajenivat Vietnamin sodan aikana 1960-luvulla sotahaavojen lisääntyneen selviytymisen vuoksi; monet sotilaat, jotka olisivat kuolleet aikaisempien sotien aikana, pystyttiin evakuoimaan kentältä.

VA sairaanhoito huomioidaan erillinen sairausvakuutuksesta, koska sen tarjoavat VA-sairaalat. Tämä tekee VA:sta samankaltaisemman kuin Englannin National Health Service, joka on yhden palveluntarjoajan hoito, kuin Medicare, joka on yhden maksajan hoito. Veteraanit, jotka saavat täydet VA-etuudet, saavat sairaanhoitoa VA-tiloissa, vaikka monilla veteraanilla on myös yksityinen sairausvakuutus ja he voivat tavata yksityisen sektorin lääkäreitä. Vuodesta 2017 noin 26 prosenttia työikäisistä sotilasveteraaneista käytti VA-hoitoa ainoana sairaanhoidon lähteenä. Kanssa noin 7 prosenttia Yhdysvaltain armeijan veteraaneista koostuvasta väestöstä vuonna 2018 tämä tarkoitti, että noin yksi prosentti kansasta käytti VA-hoitoa ainoana lääketieteellisen hoidon lähteenä.

1970-luvun alku: Richard Nixon tutkii yleistä terveydenhuoltoa

Valtion menojen aiheuttama korkea inflaatio 1960-luvulla, mukaan lukien Vietnamin sota, myös korkeat terveydenhuoltokustannukset. Terveydenhuollon kustannusten nousun lisäksi miljoonat amerikkalaiset sairausvakuutus puuttui edelleen vuonna 1971. Miljoonilla muilla oli sairausvakuutus, joka ei ollut kattava; Harvat politiikat kattoivat tuolloin ennaltaehkäisevän hoidon, kuten tarkastukset ja rokotteet. Perheen terveydenhuollon vaikeuksien vaikutuksen alaisena Yhdysvaltain presidentti Richard Nixonilla oli aikuisena tavoitteenaan saavuttaa yleinen terveydenhuolto. Toisin kuin Trumanin yhden maksajan ehdotus vuonna 1945, Nixonin ehdottama kansallinen sairausvakuutuskumppanuuslaki vuonna 1971 vaadittiin työnantajia tarjoamaan sairausvakuutus kaikille työntekijöille ja heidän huollettavilleen.

Nixonin ehdotus aiheutti edelleen joitain kustannuksia työntekijälle, ja työntekijöiden odotetaan kattavan noin 25 prosenttia vakuutusmaksuista. Vastineeksi kuitenkin vaadittaisiin vakuutussuunnitelmat kattava . Valitettavasti Nixonin Watergate-skandaali heikensi hänen vaikutusvaltaansa kongressissa. Vaikka Nixonin laajaa suunnitelmaa ei hyväksytty, hän sai vuonna 1972 läpäisemään Medicaren laajennuksen munuaisten vajaatoiminnasta ja muista pitkäaikaisista vammoista kärsiville. kannusti kilpailuun Yksityisten vakuutusten välillä aikoo yrittää ylläpitää kustannuksia ja onnistui myös laajentamaan Medicaidin kattavuutta, mutta ei saavuttanut tavoittelemaansa yleistä sairausvakuutusturvaa.

1980-1990: Medicaid hajautettiin osavaltioille

Nixon saavutti muutaman voiton sairausvakuutuksen kattavuuden lisäämisessä, mutta todellinen konservatiivinen elpyminen Yhdysvaltain presidentti Ronald Reaganin aikana merkitsi sitä, ettei ollut tavoitetta lisätä valtion menoja terveydenhuoltoon 1980-luvun alussa. Vaikka Reagan kannatti universaalin kattavuuden käsitettä, hän oli vastustanut Medicarea sen perustamisen jälkeen 1960-luvulla, koska osallistuminen oli pakollista. Reagan kannatti toimikautensa aikana hajauttamisen käsitettä, mikä merkitsi vallan palauttamista osavaltioille. 1980-luvulla osavaltiot saivat enemmän hallintaa ohjelmissa, mukaan lukien Medicaid.

Lait vuosina 1981 ja 1982 myönsi osavaltioille enemmän vapautta käyttää Medicaidia, mukaan lukien kustannusten jakaminen Medicaidin edunsaajien kanssa. Vuoden 1982 jälkeinen lainsäädäntö kuitenkin vaati valtioita antamaan Medicaid-kelpoisuuden lisäryhmille, kuten kiireellistä sairaanhoitoa tarvitsevia maahanmuuttajia ja raskaana oleville naisille. Vuonna 1996 republikaanien hallitsema kongressi hajautti hyvinvoinnin laajasti henkilökohtaisen vastuun ja työmahdollisuuksien sovittelulain avulla. Laki kumosi hyvinvoinnin ja Medicaidin välisen suoran yhteyden ja salli osavaltioiden asettaa tiukempia tulovaatimuksia ollakseen oikeutettu Medicaidiin, sekä tiukemmat rajoitukset Medicaidia saaville maahanmuuttajille.

1993: Bill Clinton tutkii yleistä terveydenhuoltoa

Vuonna 1992 demokraattien ehdokas Bill Clinton voitti presidentinvaalit, mikä herätti uutta kiinnostusta liberaaleja uudistuksia kohtaan. kylmän sodan jälkeinen aikakausi . Heti astuttuaan virkaan tammikuussa 1993 Bill Clinton kutsuttu koolle Kansallisen terveydenhuollon uudistuksen työryhmä. Ensimmäinen lady Hillary Clinton nimettiin työryhmän puheenjohtajaksi. Kahdeksan kuukauden kuluttua työryhmä esitti ehdotuksensa, joka tarjoaisi yleisen terveydenhuollon suunnitelman, joka on samanlainen kuin Richard Nixon kaksikymmentä vuotta aiemmin. Clintonin suunnitelma oli anteliaampi työntekijöille, jotka joutuivat maksamaan vain 20 prosenttia palkkiokustannuksista verrattuna Nixonin suunnitelman 25 prosenttiin.

Lisäksi hallitus tukisi suoraan pienyritysten ja itsenäisten ammatinharjoittajien sairausvakuutuksen kustannuksia. Konservatiivit vastustivat tätä terveydenhuollon laajentamista, eivätkä edes maltilliset ja jotkut liberaalit kannattaneet pitkää lakiesitystä – se oli yli 1300 sivua pitkä! Terveysturvalaki raukesi kongressissa syyskuussa 1994, kun republikaanit olivat valmiita saamaan lainsäätäjän hallintaansa. Republikaanien hallitseman kongressin edessä 1990-luvun puolivälissä presidentti Clinton ei yrittänyt uudelleen lainsäädäntöä.

2010 – nykyhetki: Affordable Care Act (ACA) aikakausi

Suurin muutos sairausvakuutukseen sitten vuoden 1965 tapahtui pian sen jälkeen, kun demokraattien ehdokas Barack Obama valittiin Valkoiseen taloon. Obama onnistui ajamaan läpi kattavan sairausvakuutuslainsäädännön, jossa Clinton oli estetty noin 15 vuotta aiemmin. The Affordable Care Act (ACA) , joka hyväksyttiin vuonna 2010, lisäsi sairausvakuutusturvaa ja pakotti vakuutusyhtiöt tarjoamaan kattavan kattavuuden. Se lisäsi työnantajan tarjoaman kattavuuden vaatimuksia, laajensi Medicaid-turvaa ja edellytti, että kaikki yksityisiltä markkinoilta erikseen ostetut sairausvakuutussuunnitelmat tarjoavat kattavan kattavuuden.

Vastineeksi siitä, että vakuutusyhtiöt joutuivat tarjoamaan kattavamman vakuutusturvan, hyötyivät miljoonien lisärekisteröityjien määrästä. henkilökohtainen mandaatti . ACA vaati kiistanalaista, että kaikki 26–65-vuotiaat amerikkalaiset säilyttävät sairausvakuutuksen tai he joutuivat maksamaan verorangaistusta (yhden ACA-uudistuksen mukaan nuoret huollettavat voivat pysyä vanhempiensa sairausvakuutuksen piirissä 25-vuotiaaksi asti). The verorangaistus sairausvakuutuksen puuttumisesta perheelle 2085 dollarin enimmäismäärä vuosina 2016–2018. Rangaistus järkeistettiin välttämättömäksi vakuuttaakseen tarpeeksi vakuuttamattomia amerikkalaisia ​​(jonka tulot ovat yli 150 prosenttia köyhyysrajasta) ostamaan sairausvakuutuksen siitä, että alennetut hintoja kaikille kuluttajille.

2015: Yhden maksajan terveydenhuolto otetaan uudelleen käyttöön

Vaikka ACA, joka tunnetaan puhekielenä Obamacarena, oli suuri liberaali sairausvakuutuksen uudistus, monet liberaalit ja edistykselliset uskoivat sen. ei mennyt tarpeeksi pitkälle yleisen kattavuuden saavuttamiseksi. He valittivat myös, että se oli monimutkaista ja vaikeasti ymmärrettävää, kuten Clintonin yleistä kattavuussuunnitelmaa kritisoitiin 1990-luvun alussa. Monet liberaalit halusivat edistää todellista yhden maksajan terveydenhuoltoa, samanlaista kuin nykyinen Medicare-ohjelma, joka kattoi kaikki 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat kansalaiset. Vuonna 2015 demokraattien presidenttiehdokas Bernie Sanders, Yhdysvaltain senaattori Vermontista, otti uudelleen käyttöön yhden pelaajan terveydenhuoltoa koskeva ehdotus ensimmäistä kertaa sitten Trumanin vuoden 1945 suunnitelman.

Kuten Sanders osoittautui a vakava kilpailija Demokraattien presidenttiehdokkuutta varten media alkoi tutkia ja julkistaa hänen yhden maksajan ehdotusta. Vaikka Sanders lopulta menetti presidenttiehdokkuuden Hillary Clintonille, hänen vahva suorituskykynsä ja hänen terveydenhuoltoehdotuksensa suosio laita Medicare for All -konsepti kartalle. Laskut Medicaren laajentamiseksi kattamaan kaikki Yhdysvaltain asukkaat ovat tuetaan yhä enemmän kongressin demokraattien toimesta. Vaikka nykyiset gallupit paljastavat a enemmistön julkinen tuki Yhden maksajan terveydenhuollon osalta se ei ole nykyinen politiikkaehdotus Bidenin presidentinhallinnolle, joka saattaa pysyä vallassa vuoteen 2028 asti.

2019: Obamacaren henkilökohtainen mandaatti lakkautettiin

Huolimatta enemmistön julkisesta tuesta yhden maksajan terveydenhuollolle ja Medicare For All -aloitteesta, republikaanit voittivat sekä kongressin että Valkoisen talon vuoden 2016 vaaleissa. Republikaanien presidentti Donald Trump lupasi kumota tai poistaa Obamacare osana hänen alustaansa, mutta kongressi äänestää niin epäonnistui senaatissa kun kolme republikaania päätti olla äänestämättä sen kumoamisesta. Trump kuitenkin pystyi poistamaan henkilökohtainen mandaatti koska se oli liitetty hänen onnistuneeseen veronkevennysehdotukseensa, Tax Cuts & Jobs Act of 2017 -lakiin. Näin ollen, vaikka edullista hoitoa koskeva laki (Obamacare) pysyi voimassa, vuodesta 2019 alkaen ei ollut enää rangaistusta sairausvakuutuksen puuttumisesta.

Trumpin hallinto salli myös osavaltioiden tiukentaa Medicaid-kelpoisuuden rajoituksia ja vähentää rahoitusta auttaakseen ihmisiä rekisteröimään verkossa Affordable Care Actin sairausvakuutussuunnitelmiin. Kuitenkin, koska osavaltiot molemmat toimivat Medicaid ja ACA-suunnitelman markkinapaikat Trumpin hallinnon uudistuksilla ei ollut yhtenäisiä vaikutuksia valtakunnallisesti. Vuonna 2021, kun demokraattien ehdokas Joe Biden tuli presidentiksi, hän palautettu rahoitus Affordable Care Act -ohjelmille, joissa käytetään toimeenpanomääräyksiä. Sekä Trumpin että Bidenin aikana sairausvakuutussuunnitelmien oli tarjottava ilmainen Covid-19-testaus pandemian aikana CARES-lain (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Support) kautta . CARES-laki päättyi vuonna 2022, ja 11.5.2023 Covid-pandemia oli julistettu päättyneeksi .